Nom
Date de Naissance
Sexe
M F
Adresse axctuelle
Téléphone
Téléfax
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Votre fonction au Parti
Niveau d'études
Post-nom
Lieu de naissance
Nationalié
Référence de la Fédération de résidence:
Province
Ville
Territoire/Commune
Secteur ou chefferie
Groupement / Quartier
Village / Rue
Exercez-vous actuellement une fonction :
Oui Non
Si oui, laquelle?
Avez-vous déjà été membre d'un parti politique ou d'une association?
Oui Non
Si oui, Présicez le nom de cette association et les raisons de votre départ
Si non, donnez les raisons qui motivent votre choix d'hadérer au MLC
Je certifie que mes déclarations en réponse aux questions ci-dessus sont exactes. Je prends note du fait que toute déclaration inexacte ou omission dans cette notice personnelle expose ma demande à être rejetée.

Je décalre sur l'honneur n'appartenir actuellement à aucune formation polique;

Je m'engage à servir loyalement le MLC conformément à ses statuts et à défendre ses idéaux.
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